目前,睡眠呼吸暂停综合征治疗包括,非手术治疗:减肥,纠正睡眠姿势,尽量侧卧位,防止舌后坠,戒烟戒酒,持续气道正压通气(CPAP);手术治疗:腭咽成形术,鼻腔扩容术,舌根等离子消融术,气管切开术,软腭前移,双颌前徙。其中以腭咽成形术适应面最广。
重度睡眠呼吸暂停综合征通常是指夜间7小时睡眠时间内,平均每小时发生呼吸暂停次数超过30次,伴有严重缺氧,最低血氧饱和度低于65%,由于长期憋气和低氧血症,对心血管系统带来极大负荷和损害,往往合并高血压等心血管疾病,即便没有明确合并症,潜在损害却实实在在存在,如果术前不进行无创伤的正压通气治疗,纠正低氧血症,使心血管损害得到一定程度的缓解和恢复,中枢驱动性得到提升,就极可能发生围手术期和术中心脑血管意外。因此,重度OSAHS患者术前需要CPAP治疗,一般至少两周左右。
突发性聋规范化治疗 2016-01-31?东菱迪芙 突发性聋诊断和治疗指南(2015)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会?中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会组织制定了《突发性聋诊断依据和疗效分级》,2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会修订并刊出了《突发性聋诊断和治疗指南》。既往国内虽然有很多突发性聋临床研究,但多为回顾性分析,指南的制订缺乏强有力的循证医学数据支持。2007年启动的中国突发性聋多中心临床研究提供了大量随机、对照的研究数据,我们在此基础上参考德国和美国新版突发性聋诊疗指南及最新研究进展,对我国2006版突发性聋诊疗指南进行了再次修订。注:目前约90%的突发性聋病因不明,因此治疗上缺乏针对性。由于缺少高质量的临床研究和循证医学证据,文献报告的各种突聋治疗方法及疗效常有很大争议。截至2014年,国际上只有16项设有未治疗或安慰剂治疗组的前瞻性、随机、双盲研究;较高质量的前瞻性随机研究只有30余项,其中部分为双盲对照研究,采用单一或联合治疗方案进行对照;还有3项前瞻性对照研究,但未采用随机方案;而其他研究,包括自愈率研究都未设立对照组或仅为回顾性分析,属于低质量证据。即使是上述少数几个前瞻性对照研究也未得出统一结论[8]。基于上述原因,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会联合组织了全国突发性聋多中心前瞻性随机临床研究,共收集病例1 024例,根据不同的听力曲线进行分型,并比较了不同分型以及不同治疗方案的疗效,获得了大量有意义的数据和结果。尽管美国和德国的突发性聋诊疗指南都很强调循证医学证据,但在很多问题上仍存在较大分歧,其中主要原因与各国不同的医疗模式、保险机制以及临床经验等有关。我们应从中借鉴好的经验,但不盲从,根据我国多中心研究结果,结合实际国情,重新修订2006版突发性聋诊疗指南,规范国内突聋的诊治。 定义7 2 h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失,至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL。注:原因不明是指还未查明原因,一旦查明原因,就不再诊断为突发性聋,此时突发性聋只是疾病的一个症状。 分型 突发性聋根据听力损失累及的频率和程度,建议分为:高频下降型、低频下降型、平坦下降型和全聋型(含极重度聋)。1.低频下降型:1 000 Hz(含)以下频率听力下降,至少250、500 Hz处听力损失≥20 dBHL。2.高频下降型:2 000 Hz(含)以上频率听力下降,至少4 000、8 000 Hz处听力损失≥20 dBHL。3.平坦下降型:所有频率听力均下降,250~8 000 Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均听阈≤80 dBHL。4.全聋型:所有频率听力均下降,250~8 000 Hz(250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz)平均听阈≥81 dBHL。注:中频下降型突发性聋(听力曲线1 000 Hz处有切迹)我国罕见,可能为骨螺旋板局部供血障碍造成Corti器缺氧损伤所致,多与遗传因素相关,目前暂不单独分型(可纳入低频下降型)。 流行病学 ? ? ? 我国突聋发病率近年有上升趋势,但目前尚缺乏大样本流行病学数据。美国突聋发病率为5~20人/10万,每年新发约4 000~25 000例。日本突聋发病率为3.9人/10万(1972年)、14.2人/10万(1987年)、19.4人/10万(1993年)、27.5人/10万(2001年),呈逐年上升趋势。2004年德国突聋指南报告中发病率为20人/10万,2011年新指南中增加到每年160~400人/10万。? ? ? 德国突聋患者高发年龄为50岁,男女比例基本一致,儿童罕见。我国突聋多中心研究显示,发病年龄中位数为41岁,男女比例无明显差异,左侧略多于右侧。双侧突聋发病率较低,约占全部患者的1.7%~4.9%,我国多中心研究中双侧发病比例为2.3%。病因及发病机制 ? ? ? ?突发性聋的病因和病理生理机制尚未完全阐明,局部因素和全身因素均可能引起突聋,常见的病因包括:血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。只有10%~15%的突聋患者在发病期间能够明确病因,另有约1/3患者的病因是通过长期随访评估推测或确认的。一般认为,精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因。目前较公认的可能发病机制包括:内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管栓塞或血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。不同类型的听力曲线可能提示不同的发病机制,在治疗和预后上均有较大差异:低频下降型多为膜迷路积水;高频下降型多为毛细胞损伤;平坦下降型多为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛;全聋型多为内耳血管栓塞或血栓形成。因此,建议根据听力曲线进行分型,并采取相应治疗措施。临床表现 1.突然发生的听力下降。2.耳鸣(约90%)。3.耳闷胀感(约50%)。4.眩晕或头晕(约30%)。5.听觉过敏或重听。6.耳周感觉异常(全聋患者常见)。7.部分患者会出现精神心理症状,如焦虑、睡眠障碍等,影响生活质量。检查 一、必须进行的检查1.耳科检查:包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮肤有无疱疹、红肿,外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等。2.音叉检查:包括Rinne试验、Weber试验以及Schwabach试验。3.纯音测听:包括250、500、1 000、2 000、3 000、4 000及8 000 Hz的骨导和气导听阈。4.声导抗检查:包括鼓室图和同侧及对侧镫骨肌声反射。5.伴有眩晕时,应进行自发性眼震检查,并根据病史选择性地进行床旁Dix-hallpike试验和/或Roll试验。二、可能需要进一步完善的检查(应根据具体情况选择)1.其他听力学检查:如耳声发射、听性脑干反应(ABR)、耳蜗电图、言语测听(包括言语识别阈和言语识别率)等。2.影像学检查:包含内听道的颅脑或内耳MRI,应注意除外听神经瘤等桥小脑角病变;根据病情需要可酌情选择颞骨CT检查。3.实验室检查:血常规、血生化(血糖、血脂、同型半胱氨酸等)、凝血功能(纤维蛋白原等)、C反应蛋白等。4.病原学检查:支原体、梅毒、疱疹病毒、水痘病毒、HIV等。5.对伴有眩晕需要进一步明确诊断和治疗的患者,应根据其具体情况选择进行前庭和平衡功能检查。注:对于有设备噪声或较强刺激声的检查(如MRI、ABR等),除因怀疑脑卒中等紧急情况而必须立即检查外,一般不推荐在发病1周内安排检查。诊断依据1.在72 h内突然发生的,至少在相邻的两个频率听力下降≥20 dBHL的感音神经性听力损失,多为单侧,少数可双侧同时或先后发生。2.未发现明确病因(包括全身或局部因素)。3.可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等。4.可伴眩晕,恶心、呕吐。鉴别诊断 突发性聋首先需要排除脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤等严重疾病,其次需除外常见的局部或全身疾病,如梅尼埃病、各种类型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳带状疱疹(Hunt综合征)等。双侧突发性聋需考虑全身因素,如免疫性疾病(自身免疫性内耳病、Cogan综合征等)、内分泌疾病(甲状腺功能低下等)、神经系统疾病(颅内占位性病变、弥散性脑炎、多发性硬化等)、感染性疾病(脑膜炎等)、血液系统疾病(红细胞增多症、白血病、脱水症、镰状细胞贫血等)、遗传性疾病(大前庭水管综合征、Usher综合征、Pendred综合征等)、外伤、药物中毒、噪声性聋等。治疗 ? ? ? ? 中国突发性聋多中心临床研究数据显示:根据听力曲线分型对突发性聋的治疗和预后具有重要指导意义;改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突聋均有效,合理的联合用药比单一用药效果要好;低频下降型疗效最好,平坦下降型次之,高频下降型和全聋型效果不佳。根据上述研究结果,本指南推荐下列治疗措施。??一、基本治疗建议 ?1.突聋急性发作期(3周以内)多为内耳血管病变,建议采用糖皮质激素+血液流变学治疗(包括血液稀释、改善血液流动度以及降低黏稠度/纤维蛋白原,具体药物有银杏叶提取物、巴曲酶等)。2.糖皮质激素的使用:口服给药:泼尼松每天1 mg/kg(最大剂量建议为60 mg),晨起顿服;连用3 d,如有效,可再用2 d后停药,不必逐渐减量,如无效可以直接停药。激素也可静脉注射给药,按照泼尼松剂量类比推算,甲泼尼龙40 mg或地塞米松10 mg,疗程同口服激素。激素治疗首先建议全身给药,局部给药可作为补救性治疗,包括鼓室内注射或耳后注射[34,35]。鼓室内注射可用地塞米松5 mg或甲强龙20 mg,隔日1次,连用4~5次。耳后注射可以使用甲强龙20~40 mg,或者地塞米松5~10 mg,隔日1次,连用4~5次。如果患者复诊困难,可以使用复方倍他米松2 mg(1 ml),耳后注射1次即可。对于有高血压、糖尿病等病史的患者,在征得其同意,密切监控血压、血糖变化的情况下,可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药。3.突发性聋可能会出现听神经继发性损伤,急性期及急性期后可给予营养神经药物(如甲钴胺、神经营养因子等)和抗氧化剂(如硫辛酸、银杏叶提取物等)。4.同种类型的药物,不建议联合使用。5.高压氧的疗效国内外尚有争议,不建议作为首选治疗方案。如果常规治疗效果不佳,可考虑作为补救性措施。6.疗程中如果听力完全恢复可以考虑停药,对于效果不佳者可视情况延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳者待听力稳定后,可根据听力损失程度,选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。 ??二、分型治疗推荐方案 ?全聋型、高频下降型、平坦下降型的痊愈率较低,尤应尽早积极治疗。1.低频下降型:①由于可能存在膜迷路积水,故需要限盐,输液量不宜过大,最好不用生理盐水。②平均听力损失
?咽喉或颈深部梗塞,异物感,干燥,灼热,疼痛,咯痰…当你因这些症状面对医生时,也许你会脱口而出,“医生,我有咽炎!”,长期以来,由于各种原因,上述症状被简单的理解为慢性咽炎,医生和患者常常在咽喉部努力寻找病因,作为一名耳鼻喉医生,每当拿着绝大多数所谓"慢性咽炎"(几乎是99%)的咽喉内镜报告,结果除了似是而非的“咽部充血,淋巴滤泡增生,……会厌囊肿”等描述外,大量的咽喉镜检查结果与临床症状不吻合,甚至风马牛不相及的现象,使我对慢性咽炎这个诊断产生了深深的怀疑,我意识到,从解剖学上来说,颈深部不光有咽喉部,也有颈段气管,颈段食管,何况这些腔道器官神经支配复杂,发病后感觉定位不准确,笼统的称为慢性咽炎,始作甬者已无处考证,但肯定是因为相对于颈深部其他器官,咽部相对表浅易于观察,故把所有颈部器官的病变的不典型症状归结于咽部,得出这么一个似是而非的结论,导致慢性咽炎被当作一个废纸篓,什么症状都可以往里装,以讹传讹,成为医生和病人的口头禅。有中西医兼通背景的我,逐渐开始思考引入中医诊治方法,以提高对本病的洞察力。以古代哲学观点"有诸内,必形诸外"为理论基础的中医脏象学说,认为人体五官九窍的疾病,都和脏腑病变关系密切,这就是中医最著名的辩证方法-脏腑辩证,即通过五官九窍的外在症状及体征,推测定位相应的脏腑病变,古有"咽属于胃,喉属于肺"的理论,也就是提示咽部疾病往往可能由胃部病变引起,而中医描述的脏腑概念,和现代医学的内脏器官,在解剖学结构相似,功能上多有重叠,因此引入中医诊断方法,应该为我们查找“咽炎”的内在病因,带来一些新的线索,从此,但凡有“慢性咽炎”症状的,我都常规让他们伸舌看一看,舌诊是望诊最主要内容,是中医四诊中最简单,最直接的用于综合分析病因的方法,结果发现,很多咽炎患者,都有舌苔或黄或白腻,中医学认为,舌苔为胃气熏蒸而成,腻苔为湿邪内阻,黄腻为湿郁化热,湿为脾胃运化失职所生,既然舌象提示内有湿邪的存在,与脾胃关系密切,根据这个线索,问诊中我时常补充询问患者是否有胸膈痞满,不思饮食,嗳气,反酸,口中粘滞不爽,口臭,口苦,胃中灼热不适等脾胃特定症状,来验证舌诊的腻苔现象是否是以脾胃为主的消化系统出了问题。结果患者几乎无一例外或多或少都有上述症状,如果说偶尔这些“咽炎”的患者脾胃有症状也罢了,可是很多患者如此,就决不是一个偶然现象了。通过中医脏腑辩证,表明上述咽炎症状,多存在脾胃失调,我开始用现代医学的检查方法,寻找能证实胃出了问题的更直观证据。我对有上述咽炎症状的患者将喉镜和食管胃镜检查列为常规,通过三年多来上千例患者胃镜研究记录分析,发现65%左右以咽喉炎就诊的患者(咽喉异物感,梗塞感,灼热,慢性疼痛,干燥,吭咯清嗓等,咳嗽除外),有胆汁反流性食管炎,胃窦炎,胃糜烂,胃溃疡,幽门螺旋杆菌感染等不同表现!而剩余35%无胃镜检查结果异常的,你只要仔细询问,有嗳气,干呕,反酸,口苦,烧心等慢性胃炎的表现的,至少占去30%,最后剩下极少数,可能属于咽喉局部病变,如咽喉较大囊肿,血管瘤,肿瘤等病变,于是,慢性咽炎与中医的脾胃病变,以及脾胃病变与现代医学所说的胃、食管等消化器官病变之间的联系,在临床上逐渐得以确认。 近年来,随着现代医学对“慢性咽炎”研究的深入,目前逐渐认识到相当一部分慢性咽炎,是胃内容物~主要是胃酸,胃蛋白酶倒流刺激咽部所致的临床综合征,称为咽食管反流(LPRD),由此可见,对LPRD的基本病因的认识,中西医不谋而合,简而言之,病变根本,在胃而不在咽。 说到“慢性咽炎”与脾胃病之间关系密切,就不得不说慢性咽炎与另外中医认识的另外两个重要器官,肝胆的关系。中医的肝胆,解剖学概念与现代医学一致,但功能上和现代医学认识的肝胆是作为消化器官的功能内涵有所不同,中医认识到肝胆具有调节正常情绪的功能,中医认为,肝胆为将军之官,性喜条达舒畅而恶抑郁,肝主疏泄,肝的正常疏泻功能,是维持正常情绪和胆汁分泌的重要前提,如情绪抑郁,就会影响了肝胆的正常疏泄,则表现为情绪抑郁或急躁易怒,唉声叹气,胁肋胀满,嗳气频频,咽喉梗塞等临床表现,张仲景的《金匮要略》将此症状叫作“咽中如有炙脔(即烤肉),吞之不下,吐之不出”;肝郁化火,则导致胆汁分泌过旺,横逆犯胃,可引起胃胀痛,咽喉灼热不适,口苦,情绪急躁易怒等典型的肝火犯胃的表现,中医的这些理论及临床综合征,与情绪失调导致的胃肠植物神经功能紊乱,引起的LPRD系列表现何其相似!只不过现代医学还没有充分的揭示这些情况本质上与肝胆病变有关,但是通过中医提供的理论线索,结合个人的临床观察,发现LPRD最常见合并的病变是胆囊炎,胆结石,以及胆汁反流性胃炎与胆汁反流性食管炎等!从现代医学角度来推测,胆汁产生于肝,储藏排泄于胆,胆汁分泌过旺,损伤胃食管,引起GPRD继之造成LPRD,因此,岂能说LRPD与肝胆病变无关?可否通过监测食管或咽部胆汁浓度加以证实?在此,我提出LRPD与肝胆失调关系密切这一假说,由于肝胆位置深在,难以直接清晰观察,活体上检查指标有限,目前尚难以完全证实,但我相信中医提供的这一线索,一定能通过将来对肝胆检查更敏感的指标,来加以证实。 前面我们用了很大的篇幅,阐明了“慢性咽炎”与胃病关系密切,中西医不谋而合,中医还认为与“肝胆”关系密切,但现代医学认识有限,那么,我们在临床上,如何通过一些细微的症状,来大致确定病变在“脾胃肝胆”,而不是在咽部本身呢?通过中医问诊,可以发掘出很多细微病变,帮助定位脾胃肝胆病变,分述如下:1.口臭,口中甜腻,舌苔黄腻,为脾胃湿热,患者平时可能有喜食肥,甜,味道厚重食物的习惯,导致湿热内生,损伤脾胃,发为口臭。2.口苦,常见舌苔黄,为肝胆有热。肝胆湿热,导致胆汁分泌过旺,出现口苦;常见于肝火犯胃;3.口渴,咽干,甚至咽喉疼痛,常见舌苔少,舌质红,为胃阴虚虚火上炎。4.咽喉梗塞,嗳气稍舒,为脾胃气滞。5.情绪抑郁时咽喉梗塞,胸闷不舒,常为肝气郁结。6.吃饭后痰多,尤其是油腻食物后痰多,常为脾虚生痰湿。 弄清了LPRD发病的中医机制,其治疗也是针对这些机制的。 中医治疗主要包括饮食禁忌,情绪疏导和药物治疗三方面。 饮食禁忌,首先要避免过冷过热损伤脾胃,毋食辛辣,肥,甜,味道厚重食物,纠正进食进饮过烫过冷,避免饮酒防止湿邪内生或寒湿伤脾,或滋生湿热。 情绪疏导,注意调畅情绪,防止情绪抑郁,或急躁易怒,导致肝气郁结或肝火犯胃,防止思虑过度,损伤脾胃。 药物治疗,中医辩证治疗LPRD,大致可以从以下几个方面入手: 1,肝脾不和,气郁痰阻(俗称梅核气):咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下,情绪抑郁焦虑,胁肋胀满,胃镜或食道镜检查可能正常或有胃窦炎,反流性食管炎等,舌淡红苔薄白,脉弦。治法:疏肝理脾,和胃化痰,用半夏厚朴汤,或逍遥散加减。常用药物,半夏,厚朴,茯苓,生姜,紫苏,柴胡,白芍,香附,白术,薄荷,玫瑰花,绿萼梅,嗳气腹胀重加枳壳,佛手,青皮加强理气消胀。 2,肝火犯胃:胃痛,胃中灼热,胸骨后灼热,咽部灼热,异物感,嗳气,干呕,呕吐黄绿苦水,口苦,大便秘结,脉弦数胃镜检查常有胃窦炎,胃糜烂,胆汁反流性胃炎,食管炎等,常用丹栀逍遥散合左金丸(丹皮,焦栀子,柴胡,白芍,当归,茯苓,白术,甘草,生姜,薄荷,黄连,吴茱萸)加减,胆热重,呕吐黄绿苦水,加黄连,橘皮,竹茹,制半夏清热和胃止呕,反酸重加乌贼骨,煅瓦楞子,浙贝母制酸,胃痛加金铃子,元胡索台乌药利气止痛。胸骨后疼痛闷胀加瓜篓,制半夏,郁金,薤白宽胸理气止痛,大便秘结加生大黄,番泻叶,火麻仁泻热润肠通便,如患者平时进食过热及过冷,舌苔黄白相间,胃中痞满,口苦,可用半夏泻心汤,药用制半夏,黄连,黄芩,干姜,大枣,人参,甘草。 3.湿阻中焦:咽部异物感,厌油,干呕,恶心,口腻,口中粘滞不爽,不思饮食,胃脘胀满,嗳气稍舒,舌苔白滑。用三仁汤(杏仁,白蔻仁,薏苡仁,法半夏,通草,淡竹叶,生甘草)合半夏厚朴汤加减,干呕重加旋复花,代赭石,丁香,柿蒂降逆止呕,痰多加陈皮,制半夏,茯苓健脾除湿化痰。 4.脾胃湿热:咽部异物感,口甜口腻口臭,干呕恶心,痰多,腹胀不思饮食,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑数。用甘露消毒丹加减,药用藿香,白蔻,滑石,茵陈,木通,苍术,连翘,射干,黄芩,浙贝母,湿重苔白厚加草果,干姜温化寒湿,梗塞感重加厚朴,紫苏,枳实,瓜篓壳宽胸利气。伴有胆热口苦,呕吐黄绿苦水用蒿芩清胆汤,药用青蒿,枳实,竹茹,陈皮,法夏,茯苓,滑石,青黛等。 5.胃阴亏虚:咽喉干燥或疼痛,口渴,饥不欲食,夜重舌红苔少,脉细数。治当养阴润燥,生津止渴,用沙参麦门冬汤加减,药用沙参,麦冬,玉竹,天花粉,扁豆,石斛,冬桑叶,咽喉不利加桔梗,甘草利咽,咽喉干燥疼痛加玄参,射干,薄荷,马勃,山豆根养阴利咽止痛,咳嗽痰白量多加百合,紫菀,百部润肺止咳化痰,大便干燥加火麻仁,柏子仁,郁李仁,生地养阴润肠通便。 总之,LPRD临床表现复杂,临床常以"慢性咽炎"就诊,容易误导混淆,需要耐心仔细询问诊察,借鉴中医线索,通过细微症状及体征发现蛛丝马迹,并结合胃镜,有条件还可行食管-咽喉24小时连续pH值监测,进一步明确诊断。治疗强调饮食禁忌及不良进食习惯的纠正,调畅情志,尤其注意防止精神抑郁,过怒,过思损伤肝脾,常从脾胃肝胆着手辩证治疗,遣方用药在基本方基础上,根据实际情况进行个体化裁加减。
近日偶读南京医科大学附属南京医院高志伟的发表于2014,28(11):835上的“简化慢性鼻窦炎的治疗才是进步",作者认为,2013年苏州全国鼻科年会所呈现的学者们对鼻窦炎孰优孰劣仍然莫衷一是的现象,是大有使慢性鼻窦炎治疗复杂化的趋势,作者认为是主要原因是因为抗炎药物的广泛使用,对炎症认识的不断深化,对功能性鼻窦内窥镜的异化认识,因此苏州会议所提出的慢性鼻窦炎的个性化治疗,本意是使鼻窦炎的治疗更加合理,但实际反而会成为鼻窦炎治疗复杂化的推手“,作者认为,鼻窦炎治疗的基本原则,就是“开放引流”这一外科基本原则,由于功能性鼻窦内窥镜手术的简单易行,慢性鼻窦炎的治疗,就无可争辩的应以鼻内镜外科成为慢性鼻窦炎治疗的“主流”,目前,“通过什么样的手段或方法、途径达到有效的鼻窦通风和引流,才是我们应该思考的正题。”其实,高大夫所讲的,基本是忽略了2014鼻科会全体学者和专家的在慢性鼻窦炎认识和治疗上的深入研究和思考,忽略了广大外科学家们的智商。因为,对炎症产生的病理产物进行开放引流,已经是一个外科最为基本的原则了。中国明代祖国医学外科学家陈实功,在其著作《外科正宗》中,早就提出了“脓成决以刀针”的著名外科疮疡治疗原则,即脓成以后,必须用针刀进行刺破或切开,达到通畅引流,祛邪外出的目的,这一点,和现代医学对炎症原则,毫无二致。毋庸赘述,相信专家们都不会忽略这一古今中外外科学技术中的基本原则。其次,高大夫也忽略了慢性鼻窦炎的复杂的病因病理,慢性鼻窦炎的产生,除了复杂的局部因素,如肉眼可见的,直观的窦口鼻道复合体解剖结构异常外,已知的还有不动纤毛综合征,药物性因素,气压损伤,口腔疾患,临近结构病变等等;全身问题,如阿司匹林耐受不良,特应性体质,免疫功能的强弱,胃肠道功能状态,基因异常,环境因素,内分泌改变等,都影响着慢性鼻窦炎的发生和发展以及治疗效果。这些研究成果也不断出现新的进展,比如,许多临床工作者认为慢性鼻窦炎理所当然存在的传统意义的细菌感染,其作用也受到越来越多的质疑。高大夫还忽略了功能性鼻内窥镜核心技术的核心问题,即解决窦口鼻道复合体解剖结构异常,从而恢复鼻窦自然口的通气引流功能,是鼻内镜技术兴起的重要基础,但近年来,窦口鼻道复合体在鼻窦炎发生中的作用,也受到越来越广泛的质疑,这就是我们在临床中看到的,为什么很多慢性鼻窦炎患者,尽管鼻窦积液已经非常显著,但鼻窦自然口却处于通畅状态,或者很多已经做了鼻窦自然口扩大的患者,仍有明显的临床症状及鼻窦积液。这充分说明,开放引流,仅仅实用于部分鼻窦炎,对很多鼻窦炎患者,治疗的复杂性,远远超出了开放引流那么简单,正因为如此,国际上多个慢性鼻窦炎诊疗意见书如EPOS2007.以及国内的2002年慢性鼻窦炎诊疗指南,均将鼻内镜技术,列为对窦口鼻道复合体无明显功能障碍的患者,药物治疗数月无效后,才能够采取的最后治疗措施,而高大夫再三强调的只需将慢性鼻窦炎需要简化为开放引流这一主要外科手段,大有重复90年代中后期,国内鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎泛化的趋势。尽管我的思考挂一漏万,但足以说明,慢性鼻窦炎的治疗,必须根据患者具体情况,制定具体的个性化治疗方案,而不是简单的追求鼻内镜技术下的开放引流那么简单,否则无论你鼻内镜外科如何精致,开放如何完美,仍难以达到彻底治疗慢性鼻窦炎的目的。既然慢性鼻窦炎的治疗涉及到错综复杂的病因病理认识,而这些认识仍然处于上升阶段,因此,目前我们治疗鼻窦炎,方法仍然十分有限,疗效上仍不能达到彻底根治的目的。需要参考各种优秀的治疗理念,临床上大量使用中成药治疗慢性鼻-鼻窦炎,凸显了西医治疗慢性鼻窦炎捉襟见肘的现实。我们甚至必须学习和思考中医学对慢性鼻窦炎的先进认识(另篇论述)。
发布时间:2009-12-17 来源:网络收集 作者:网络 包括全面的中医对斑秃的病因病机认识,中医辨证分型治疗斑秃,中医治疗斑秃的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,中药治疗斑秃的用药规律等。 斑秃,又名圆秃,俗称“鬼剃头”,为一种以头部突然发生局限性斑状秃发为特征的常见皮肤病证。其发病原因至今尚未完全搞清楚,一般认为可能与自身免疫、遗传等因素有关,而精神因素则是诱发及促使加重的原因,亦有部分找不到明显原因而发病的,因而给临床治病带来一定的难度。 中医学无斑秃之病名,依据其临床主证,多归属“油风”范畴。本病的文献记载,可追溯到《黄帝内经》和《难经》时代,如在《内经》中有“毛拔”、“发脱”、“发坠”等病名,《难经》称之为“毛落”。历代医家在病因证候及临床治疗方面又进行了补充和发展。如隋朝巢元方称之为“鬼舐头”,曰:“人有风邪在头,有偏虚处,则发秃落,肌肉枯死,或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒。”(《诸病源候论》)明代爷陈实功在《外科正宗》中首创“油风”之名,认为此“乃血虚不能随气荣养肌肤,故毛发根空,脱落成片,皮肤光亮,痒如虫行,此皆风热乘虚攻注而然。”对本病的病理机转有了进一步的认识。在治疗上,陈实功采用内治与外治结合的方法,提出:“治当神应养真丹服之,外以海艾汤熏洗并效。”《疡医大全》收集了不少有效的外治单方验方,如“生姜切片,擦落发光皮上,数日即长”等。《医宗金鉴》尚有局部刺络法治疗的记载。这些方法至今仍有其临床实用价值。 建国以来,首篇运用中药治疗斑秃的报告发表于1956年。50~60年代中,多以个案报道为主,除中药外,尚有应用梅花皮肤针叩刺等刺灸法获效的资料。自70年代起,集中观察的大样本论文逐步增多。通过40年来的研究工作,医家们对本病的辨治规律的认识日益深入。病因病机方面,在原来“血虚”、“血热”的基础上,通过临床观察,发现血瘀亦是导致斑秃的主要病理之一,丰富了病机学说。辨证分型目前虽尚未完全统一认识,但正趋于逐步接近一致。对本病的治疗,多采用益气补血、滋补肝肾、活血祛风为主。在继承传统的内服、外治熏洗方药的基础上,不少医家自拟专方专药,随症加减,疗效颇佳。令人瞩目的是采用皮肤针、艾灸、穴位注射等针灸疗法及民间单方验方对本病进行综合治疗,使疗效不断提高,据文献资料统计,目前有效率在90%~95%之间。 实验室研究方面,做得较多的是针刺治疗斑秃的机理研究。实验表明,电梅花针和普通梅花针能使毛囊、尤其是毛乳头周围的血管动脉充血,血流量增多,从而增强毛囊的活性,使毛囊的生长力旺盛,血液供应充足。同时,梅花针能使斑秃患者的脑血流图波幅上升,增加脑循环血流量,改善脑部的血液供应状况。 引起本病的原因很多,主要有先天禀赋不足,情志失调,五脏受累,气血亏虚等。其病理机转如下述: 肝肾亏损 郁思恼怒,内伤于肝,气机阻滞,血运受碍。又肝为风木之脏,赖肾水以滋养,肾主精,肝藏血,精血同源,肝肾精血充足,则头发光亮,肝肾亏损,精不化血,则发生长乏源,故成斑片脱落。 气血不足 “发为血之余”,先天禀赋不足或大病、久病、产后,气血耗损过多,气虚则血液难生而失其温煦肌肤、外合皮毛之功能,以致毛根空虚,故成斑秃。 瘀阻发窍 瘀血既是病理产物,又可成为致病因素,若因气滞郁结过久,或不慎跌仆外伤或因久病等导致瘀血阻滞血络,发窍空虚,失其濡养,以致新血不能养发,故斑发脱落。 血热生风 禀赋素虚或平时嗜食辛热、炙赙之品,或因情志忧郁,日久化火,耗损阴血,血热生风,风热随气上窜于巅顶,风盛血燥,毛根得不到阴血的濡养而突发斑秃。 1.肝肾阴亏 患者多为40岁以上,头发焦黄或花白,发病时头发成片脱落,严重时可全部脱落,同时伴头晕耳鸣,五心潮热,失眠多梦,腰膝酸软,盗汗遗泄,妇女白带增多。舌红少苔,脉细数。 2.气血不足 多发生在大病、久病或产后。脱发范围往往由小而大,呈进行性加重,在脱发区尚存残留参差不齐的头发,轻触亦易脱落,头皮松软光亮,兼见面色眺白,神疲乏力,心悸气短,眩晕自汗,少气懒言等症。舌质淡,苔薄白,脉象细弱。 3.瘀阻发窍 头发骤然脱落,或呈半节面折断,常伴头痛、偏头痛或头皮刺痛等症,兼见胸闷胁痛,夜寐恶梦纷扰,或烦热难以入睡,妇女月经不调。舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩或细涩。 此外有部分文献将血热生风亦单独列为一型,但鉴于临床报道不多,故在此不再单独分型,临床可随症进行加减化裁兼治。 斑秃的临床疗效评判标准,目前尚未统一。汇总各地资料,可归纳为以下三级: 临床痊愈:治疗后半年内脱发区生出新发,且不再发生新的斑秃区。 好转:经治半年后,50%斑秃区生成新发,虽有新斑秃区出现,但范围比治疗前缩小。 无效:治疗半年以上,脱发区无新发生长或仅有稀疏毛发,仍见新的斑秃区形成。 (1)肝肾阴亏 治法:滋补肝肾,养阴生发。 处方:女贞子12克,旱莲草12克,大熟地20克,何首乌12克,黄精12克,当归15克,枸杞子12克,菟丝子12克,北沙参15克,麦冬12克,山萸肉12克。 加减:腰痛甚加杜仲、桑寄生;夜寐欠安加酸枣仁、柏子仁;大便艰涩加黑芝麻、肉苁蓉。 用法:每日1剂,水煎,分2~3次服。 疗效:以上方为基础加减共治287例,临床痊愈243例,好转32例,无效12例,有效率为95.8%。 常用成方:一贯煎、左归饮、六味地黄丸、杞菊地黄丸、七宝美髯丹等。 (2)气血不足 治法:补气益血,以生新发。 处方:黄芪15克,党参30克,白术12克,茯苓12克,当归12克,熟地12克,白芍15克,大枣15克,何首乌12克,枳壳10克,防风45克,炙甘草3克。 加减:身倦乏力加米仁、红参;胃纳欠佳加山楂、神曲;食后腹胀,大便溏薄加陈皮、木香;虚烦不寐加酸枣仁、龙眼肉。 用法:每日1剂,水煎,分2次服。 疗效:上方化裁共治184例,临床治愈174例,好转7例,无效3例,有效率为98.4%。 常用成方:八珍汤、当归补血汤、六君子汤、参苓白术散、神应养真丹、丹参饮等。 (3)瘀阻毛窍 治法:活血化瘀,通窍生发。 处方:桃仁10克,红花6克,川芎7克,赤芍12克,生姜3片,大枣15克,生地15克,当归12克,防风6克,香附1Z克,葱白3根。 加减:头皮刺痛加白芍、羌活;胸胁满闷加青皮、延胡索;皮肤干枯加黄精、首乌;大便干秘加黑芝麻、郁李仁。 用法:每日1剂,水煎,分2次服。 疗效:以上方为基础共治疗111例,临床痊愈62例,无效49例,总有效率为55.9%。 常用成方:血府逐瘀汤、丹参饮、桃红四物汤、通窍活血汤等。 (1)回春饮 组成:当归、黄精、侧柏叶、楮实子各15克,大胡麻、胡桃肉、何首乌各20克,冬虫夏草各10克。 加减:心肾不交,夜寐多梦加夜交藤、珍珠母;肝肾不足,头晕耳鸣加杞子、菟丝子、覆盆子;风盛血燥,瘙痒脱屑加生地、天麻;用市胃积热,毛发油垢加炒白术、茯苓、生山楂等;气滞血瘀加川芎、桃仁等。 用法:每日1剂,水煎,分2次服。 疗效:共治疗75例,临床痊愈50例,好转21例,无效4例,总有效率为74.7%。 (2)补肾养血丸 组成:熟地、首乌、玄参各300克,女贞子、旱莲草各200克,当归、杭白芍、柏子仁各200克。 加减:若头皮瘙痒加荆芥、防风。 用法:以上药为一料,将药晒干,碾成细末,加人等量的熟蜜做丸,每丸重3克,每日早晚各服1粒。 疗效:共治疗52例,临床痊愈50例,无效2例,总有效率为96.1%。 (3)清燥救肺汤 组成:人参5克,甘草5克,枇杷叶5克,麦冬10克,石膏15克,桑叶9克,阿胶6克,胡麻仁6克,杏仁6克。 加减:头痛加菊花;便秘加胡麻仁、郁李仁。 用法:每日1剂,水煎,分2次服。 疗效:共治疗38例,临床痊愈31例,好转7例。 (4)101毛发再生精(外用) 组成:人参、黄芪、当归、川芎、干姜、桃仁、红花、丹参、酒精等。 用法:以上药共制成外用剂。用时将其抹于斑秃区,每日2~3次,15天为一疗程。 疗效:共治8324例,临床痊愈7056例,好转1052例,无效216例,总有效率为97.4%。 (5)生发灵(外用) 组成:补骨脂20克,旱莲草10克,斑蝥2个,红花5克,川椒10克,干姜10克。 用法:将上药浸泡在70%酒精200毫升内,1周后去渣装瓶备用。用时将棉签蘸此药液外擦患处,每天3~5次,1个月为一疗程,间隔5~7天,再继续治疗。 疗效:共治疗123例,临床痊愈87例,好转31例,无效5例,总有效率为95.93%。 (6)生发露 组成:人参叶、侧柏叶、女贞子、毛姜等。 用法:将上药制成外用剂,在脱发区外搽擦,每日2次,搽药后轻轻按摩局部数分钟。 疗效:共治疗88例,临床痊愈14例,显效28例,有效29例,无效17例,总有效率为80.7%。 熊梦周医案 叶××,男,53岁。患者于1983年3月间,突然头发从前左侧开始,自左至右,自前至后成片脱落而成斑秃。诊查其脱发处皮肤变薄,瘙痒,扪之即有头发脱落。伴头痛头晕,心悸气短,夜寐不安,胃纳差,面色无华。舌质淡,苔薄白,脉沉细。证属气血不足,肝肾亏虚。治当滋养肝肾,养血益气。 处方:阿胶珠15克,熟地黄20克,鸡血藤20克,炙甘草5克,炙首乌15克,桑椹子30克,枸杞子20克,墨旱莲20克,广角参15克,炒白术15克,淮山药15克。 服药8剂,脱发完全停止。头痛头晕,心悸气短,夜寐不安,食欲不振均有好转。生精化血,全赖水谷精微转化,当加重健脾益气之品。 处方:太子参20克,焦白术15克,淮山药15克,炙甘草6克,阿胶珠15克,熟地黄20克,桑椹果30克,枸杞子20克,广角参15克,鸡血藤15克,炙首乌15克。 服药10帖,头部脱发部位开始有极柔细的新发生出,仍守方继服30剂,头发长势良好,浓密如常。 按:此患者由于长期紧张劳累,眠差纳少,气血大伤,肝肾专虚之症显见,终至斑秃之疾。发为血之余,为肾所主,肝为血之府库,故滋养肝肾,益气生发为其大法。但须滋不宜腻饣腻则碍脾,伐生化之源;养血不宜燥,燥则动血生风。遵此大法调治30剂,喜告痊愈。 根据临床治疗5例以上的资料共23篇进行统计,其结果如下: 应用频度(例)报道文献(篇)药 物400~70016~20何首乌、当归。300~39910~16熟地、女贞子、旱莲草、杭白芍、川芎、生地。100~2995~9枸杞子、黑芝麻、大枣、丹参、黄芪、白术、生甘革、菟丝子、党参。2~4柏子仁、黄精、侧柏叶、胡桃肉、桃仁、红花、赤芍、防风、桑椹子。50~992~4生姜、丹皮、山萸肉、泽泻、人参、炙甘草、肉桂、蜂蜜、阿胶、龙眼肉、五味子、桑叶、柴胡、淮山药、陈皮、木香。 统计表中显示中医治疗斑秃常选用滋阴养血药为主,其中又以何首乌与当归为首选药物。何首乌甘温无毒,人肝、肾二经,具有补益肝肾,养血祛风功用,向为治疗肝肾阴亏,发须早白之良药,故《本草纲目》称其:“固精益肾,健筋骨,乌须发、不寒不燥,功在地 、黄、天门冬诸药之上。”现代药理研究其含有SOD成份,具有抗衰老作用,临床应用日益广泛。当归“其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”(《本草正》),故亦是治疗斑秃不可缺少的一味良药。其次女贞子、旱莲草,两者同用,又名“二至丸”,功在滋阴益血,平补肝肾,在临床上用于阴虚血燥,早年发白等症甚为合拍。除此之外,补气健脾之药亦多用于临床。通过对用药频度的统计分析可知,中医治疗斑秃的药物选择,基本上与临床辨证特点相吻合。 (1)针灸 ①体针 取穴:主穴:百会、头维、生发穴:配穴:翳明、上星、太阳、风池、鱼腰、丝竹空、四神聪、安眠穴。 生发穴位置:风池与风府连线之中点。 操作:以主穴为主,每次选取5~7穴,交替使用。视体质强弱及证情虚实运用补泻手法,可不留针或用电针,每日或隔日针刺1次,10次为一疗程。治疗期间嘱患者每日早晚自行按摩头皮。 疗效:共治疗373例,显效213例,好转98例,无效48例,有14例因故中断治疗。 ②电梅花针 取穴:主穴:阿是穴。配穴:气血虚弱,配合当归或北芪注射液穴注肾俞、足三里;肝肾阴虚配丹参注射液穴注膈俞、三阴交;气滞血瘀配丹参穴注膈俞、血海。 阿是穴位置:局部病灶区(下同) 操作:主穴必取,酌加配穴。如为单头电梅花针,给病人手握铜棒;双头电梅花针则均由术者掌握,启动开关,电流强度以病人能耐受为度,频率70~90次/分,叩刺方法电梅花针与普通皮肤针相同,以中等强度叩刺,每日1次,10次为一疗程。 疗效:共治疗553例,痊愈511例,好转29例,无效13例,总有效率为97.65%。 ③穴位激光照射 取穴:阿是穴。 操作:以低功率氦氖激光治疗仪照射,输出功率8毫瓦,光斑直径2cm,直接照射阿是穴,距离10cm,每块斑秃照射10分钟,如为多发性斑秃,每块可照射5分钟;斑秃面积超过4×4厘米见方,则分区照射。每日1次,6次后停照一次,30次为一疗程。 疗效:共治疗90例,痊愈64例,好转20例,无效6例,总有效率为93.3%。 ④刺血 取穴:委中。 操作:令患者俯卧,胭窝作常规消毒,于委中穴上约4厘米处缚止血带或用指压迫,使委中穴或附近浅表小静脉怒张,然后用7号注射针头消毒后,垂直于皮肤进针,深约2~3厘米,快速出针,出血量为8~10滴,每隔4~6天1次,两腿可同时刺血,亦可交替进行。 疗效:共治疗63例各种脱发者,其中斑秃、普秃及全秃者的治愈率为75.7%。 ⑤穴位注射 取穴:曲池、足三里。 操作:药液用维生素B121毫升,每次1穴,第一次欢侧曲池,第二次双侧足三里。穴位皮肤消毒后,右手持针快速刺入,上下缓慢提插,待病人有酸、麻、胀感后,回抽无血,即将齿科5号针头把药液慢慢注入每穴0.5毫升,交替穴注,隔日1次,10次为一疗程。 疗效:共治疗60例,痊愈42例,好转12例,无效6例,总有效率为90%。 (2)单方验方 ①侧柏叶浸剂 组成:鲜侧柏叶32克。 用法:用75%酒精100毫升,将侧柏叶放入酒精中浸泡7天,然后用棉花球蘸药液少许,局部搽拭,每日3次,坚持使用。 疗效:治疗10例,均获痊愈。 ②白信石合剂 组成:白信石0.6克,新鲜生姜3块(如拇指头大小),高度白酒60毫升。 用法:将上药装瓶浸泡,2天后取用。用时先取浸制的生姜擦患处,边搽边蘸药液,每日3次,每次1~3分钟。擦的力度须轻重适中。 疗效:共治200余例,取效甚佳。 (3)推拿 取穴:百会、印堂、风池、肩三针、内关、曲池、合谷、足三里、解溪、三阴交、涌泉(均双侧)。 操作:头部用推按、叩击手法,指压穴位选上述穴位,每穴2~3分钟,均匀用力,轻重适当,病人感全身发热,酸麻胀感明显为止,每日1次,每次共30分钟左右。 疗效:曾治1例获痊愈。 平时应保持心情稳定开朗,克服易激动、急躁或忧郁等不良情绪,饮食宜清淡为主。要讲究头发卫生,洗头最好用中性肥皂,不要用力搔抓头皮。在治疗中要有信心和耐心,积极和医生配合,争取早日康复。
慢性中耳炎通常可分为三个类型,分别是单纯型,骨疡型,胆脂瘤型。慢性单纯型中耳炎的主要症状是传导性耳聋,间歇性耳内流脓,检查可发现鼓膜紧张部有单纯性中央性穿孔,通常用消炎药,滴耳药可控制病情,终止流脓,但感冒或机体抵抗力下降,污水入耳后常又发生流脓,反复发作,难以彻底治愈。骨疡型中耳炎又称为肉芽型,通常并发于慢性分泌性中耳炎,由于中耳鼓室负压,中耳持续粘膜肿胀,鼓室内各个通道引流不畅,炎症持续存在,导致粘膜肉芽增生,长期可引起听骨或乳突中耳骨质破坏,常以耳内持续性流脓或耳痛,耳内少量流血,听力下降为主要症状,检查听力下降性质为混合型聋,气骨导分离,CT检查可见中耳乳突腔骨质破坏,听骨链中断。胆脂瘤型中耳炎的主要症状是耳内长期反复流臭脓,混合性耳聋,CT检查中耳乳突腔扩大,边缘锐利,听骨链中断或消失。慢性单纯型中耳炎的主要治疗是增强抵抗力,防治上呼吸道感染,防止耳内进水,耳内清洗、滴药,通常滴入氧氟沙星滴耳液,待流脓彻底消失2个月后,可考虑行鼓膜穿孔修补术,也可试行鼓膜穿孔边缘烧灼,创面贴敷明胶海绵的方法,刺激鼓膜上皮生长,促进穿孔愈合;骨疡型和胆脂瘤性中耳炎的主要治疗方式是采用乳突根治术,彻底切除中耳乳突病变,并使中耳乳突形成一个连续光滑的大腔,便于引流和观察病变,达到彻底治愈中耳炎的目的,如有条件,可移植部分或全部听骨假体,争取一期恢复和重建听功能。骨疡型和胆脂瘤性中耳炎最为严重的并发症,莫过于由于肉芽和胆脂瘤在中耳腔的持续存在,不断腐蚀,破坏周围骨质,造成中耳与大脑颞叶间的鼓室、乳突天盖薄弱,使脓液循这些薄弱处进入脑内,引起一些列颅内并发症,最严重的颅内并发症是颅内脓肿的形成,可严重威胁生命。笔者曾经抢救过3例慢性中耳炎颅内并发症的患者,2例为颅内脓肿,1例因头痛为主要症状住进脑外科,后发现有中耳炎,经脑外科和耳鼻喉科联合作手术取得成功,10多年后患者大学毕业后,又回院感谢医生;1例因事先不知道是中耳炎而住在脑外科治疗,结果患者很快因为颅内脓肿的形成而导致颅内高压,形成脑疝,陷入昏迷,命悬一线,经过急诊紧急乳突根治术加经乳突颅内脓肿穿刺引流术,患者迅速转危为安,获得痊愈;1例因反复发作脑膜炎入住神经内科,抗炎治疗20余天无效,后经我科会诊,发现慢性胆脂瘤性中耳炎,经过我科手术根治乳突,重返神经内科治疗脑膜炎,患者颅内感染很快得到控制。
(首先申明,中国古代并无中医的说法,100多年前,西学东渐,西医进入中国,为了和西医区别,外国人把中国的传统医学称为“中医”,其实都是为患者服务的手段,医生就是医生,不存在什么中医,西医之别,但在医疗行业内部,中西医并不是想象的那么融洽、和谐,中医处处收到排挤,中西医被人为割裂,甚至互相对立,西医歧视中医现象比较普遍,很多中医学子对自己的中医教育背景羞于启齿,所以,我还是在下文中姑且沿袭“中医”,“西医”的称谓吧。)新中国成立后,国家大力扶持发展中医药事业,从上世纪50年代我国建立中医学院时,中医学的高等教育模式,一直沿袭中西医双套教育的模式,我本人上世纪80年代在中医学院上大学时,大一的中医课程是《中医基础理论》,《中药学》,《中国医学史》等,西医课是《医用生物学》,《正常人体解剖学》,《组织与胚胎学》,大学上课四年,中西医各学了20多门教程。根据各自兴趣和能力,有的同学喜欢中医学一些,有的喜欢西医,也有爱学习的,中西医都打下了比较好的基础。但是,出了大学校门,才发现由于西医在中国占据了主导地位,中医学子深受西医的偏见,动不动就以我们是学中医的为理由,拒绝我们在综合性医院各个科室谋职,虽然事实上我们在大学里接受了中西医系统教育,就像现在时髦的双语教育一样,结果多数同学只能进为数不多,发展比较落后的中医院。很多同学逼迫该行,从而使中医学院的学生毕业后,难以在综合运用中西医上得到很好的训练和发展,1998年实行执业医师法以后,这种情况变得更加糟糕了,中医学院的学生,无论再怎么努力,进西医院的西医科室,都会被所谓的政策拒之门外,因为政策,规定中医学专业毕业的学生,只能在中医科室执业,就是只能搞搞中医内科,看看咳嗽胃痛,至于眼科,耳鼻喉科,骨科,普外肛肠等等这些传统中医有优势的学科,都自贴西医的标签,拒绝接纳中医学子,所谓的综合性医院,只能姓“西”,似乎需要保持良好的血统,为病人治病,仿佛只能用西医的方法,才能体现西医的纯洁性,这就是当前医疗行当的现实!想不通的是,西医院校的学生,则中西医院通吃,什么医院,什么科室都可以进。虽然他们仅懂西医,因为,他们大学只学过一本中医书——《中医学》,绝大多数人几乎到毕业时就忘得差不多了,中医基本算一窍不通。我是1998年以前进入现在的这所综合性医院的,算是比较幸运吧,因为我在大学时学习刻苦,一直希望在中西医两方面都有所发展。为了打消别人的疑虑,我又经过苦学,攻读西医外科学博士学位,事实证明中西医同时发展,对我们而言,是有基础的,可行的,对病人而言,只要能看好病,不管你是中医还是西医,他们更认可的是一个医生知识全面,解释透彻,临床诊疗手段多样,当然,收到效果可能性更大,更好。搞了这么多年临床,我们都知道,很多疾病,西医已有行业内相对的规范化治疗方案,临床医生大多数需要跟上形势,了解这些方案,并运用就行了,这些规范化的方案给临床医生提供了简便快捷的处理某类疾病的方式,但最大的缺点就是忽略个体差异,千篇一律,比如,慢性鼻窦炎的规范化治疗方案,目前我们可供参考的有欧洲鼻息肉意见书,中国鼻窦炎诊治指南,鼻用糖皮质激素和大环类酯类抗生素均为重点推荐,可是,这些药物或多或少有胃肠道反应,而鼻窦炎合并胃肠道疾病的患者很多见,但大多数纯西医耳鼻喉专科医师,由于缺乏普遍联系观念和耐心细致作风,在使用这些所谓标准化方案的时候,往往忽略患者胃肠道疾病的存在,话又说回来,假如不使用这些有胃肠道副作用的药物,理论上来说,就是没按标准办事,这是比较矛盾的,但是如果你是一名中西医兼通的耳鼻喉专科医师,你考虑问题的角度就不一样了,在传统中医学医学理论中,胃肠道疾病,是导致脾胃虚弱,促使脾胃内生湿邪的根源,而脾胃虚弱或脾胃内生湿邪,恰好是慢性鼻窦炎产生的病理基础,这些理论,在多数西医眼中,是非常难于理解的,甚至可能招致某些没有耐心倾听患者叙述的西医的白眼,只有对少数关注学科前沿,具备普遍联系观点的西医的而言,他们才能理解这些观点的正确性,目前,已经有把握学术前沿的学者,逐渐认识到难治性慢性鼻窦炎与胃食管反流疾病之间的关系,你去翻翻韩德明教授新编的《鼻内镜外科学》,已有几乎有整页的对慢性鼻窦炎和胃肠道疾病关系的研究了,他的老版书里就没有这些论述,从现代医学的营养学的进展来分析,慢性胃肠道疾病,是造成免疫功能缺陷的基础,而免疫功能缺陷,正是慢性鼻窦炎产生的重要内因之一,尽管目前西医从难治性慢性鼻窦炎和胃食管反流之间的关系,以及胃肠道疾病影响免疫功能,从而间接的成为慢性鼻窦炎发病的基础等方面,证实了慢性中医脾胃虚弱或脾胃失调与慢性鼻窦炎之间的关系,但是,这些解释,尚不能包含中医学中所说的脾胃失调与慢性鼻窦炎相互关系的全部内涵,甚至还仅仅是其中比较小的一部分而已,随着人体疾病奥秘的逐渐揭示,越来越多的理论将会支持传统中医学对慢性鼻窦炎的疾病的认识的正确性。上面一个很小的例子,说明了在临床上,如果你具有扎实的中医学理论知识,并且随时把握现代医学的最新进展,长期在临床实践中融会贯通的运用中西医学,你将具备洞察疾病本质的独特眼光,而这种洞察力,是一般单纯搞西医或只懂中医的医生所不具备的,由此,我想起了把中国功夫推向世界的著名巨星李小龙,他是中国传统咏春拳大师,同时也是华盛顿大学西方哲学学士,他将中国武术的精华与西方的搏击技巧完美结合,创造出截拳道,击败了当时世界上几乎所有的功夫大师。我想,融汇贯通的运用中西医学,必将成为解决临床实际问题的最佳手段,对此我充满信心,同时我希望我们一些靠抠脑袋制定出来的政策能变得更加灵活一些,让中医学院的学生也能比较自由的分配到综合性医院的各个学科工作,让他们充分发挥自己在学校里中西医兼学的基础,使中西医结合这门边缘学科能够得到更好的发展,更好的服务于患者,造福于人类。
鼻咽癌颈淋巴结转移,经过系统的放化疗后,如果颈淋巴结残留,观察3个月仍然不消退者,原则上应行颈淋巴结清扫术,我于2010年接诊一位病人,在外院行不规范的鼻咽癌治疗,右侧颈淋巴结残留,但鼻咽部活检未见病灶,为他做了改良根治性颈清扫,颈部肿块得到了控制,第二年春,即2011年,患者左侧又出现淋巴结转移,同样建议并为他做了颈清扫,后来做了2个阶段的化疗,患者至今已存活3年,颈部及鼻咽部均未见肿瘤病灶。 2014年5月,又收治1例鼻咽癌放疗后1年余鼻咽部未见肿瘤,但颈淋巴结残留并不断增大的患者,为她做了改良根之性颈清扫,并建议她行术后化疗,患者接受,目前患者在治疗中。 术后,患者还接受了中医药治疗。
航空性中耳炎是中耳不能承受航空时气压的急剧变化而导致的病变,比如我们坐飞机时,随着海拔的上升,大气压力减小,中耳腔内的空气体积增大,多余的稀薄空气经过咽鼓管冲出,此时,如果飞机急剧下降,大气压力增高,中耳腔空气体积减小,如果患者咽鼓管功能不好,外界空气不能及时进入中耳腔,就会使中耳腔出现负压状态,如负压状态持续,就会发生中耳腔壁的粘膜充血,渗出,造成气压损伤性中耳炎。 因此,坐飞机时,不断作打呵欠,或吞咽,甚至咀嚼口香糖的动作,可以促进咽鼓管的开放,保持内外压力的平衡,有效防治航空性中耳炎,如果有上呼吸道感染或慢性肥厚性鼻炎鼻窦炎等易造成咽鼓管功能障碍的疾病,更应重视航空性中耳炎的发生。